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Recommandations 2014 sur les bronchiolites : observer et ne pas nuire

 L’American Academy of Pediatrics vient d’émettre de nouvelles recommandations cliniques sur les bronchiolites en remplacement de celles de 2006. Ces recommandations concernent les nourrissons âgés de 1 mois à 2 ans et s’adressent aux pédiatres, aux médecins de famille, aux urgentistes et aux médecins hospitaliers. Elles sont basées sur une revue de la littérature de 2004 à 2014, menée dans la Cochrane Library, Medline et CINHAL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature). Elles sont regroupées en trois chapitres : diagnostic, prise en charge et prévention.

 
Diagnostic
 
La bronchiolite est une infection virale autolimitée des voies aériennes inférieures, caractérisée par une inflammation aiguë, un œdème et une nécrose des cellules épithéliales qui tapissent les petites voies aériennes et par une production accrue de mucus. Les cliniciens doivent diagnostiquer cette affection et apprécier sa gravité sur l’anamnèse et l’examen physique. Typiquement, la bronchiolite débute par une rhinite et une toux et se manifeste par une tachypnée, un wheezing, des râles, la mise en jeu de muscles respiratoires accessoires et un battement des ailes du nez. La recherche du virus respiratoire syncytial [VRS] dans un prélèvement nasopharyngé est inutile parce que d’autres virus que le VRS peuvent être en cause. La radiographie thoracique et les examens de laboratoire, tels que l’hémogramme et le ionogramme sanguin, n’ont pas d’intérêt. Les facteurs de risque d’une évolution sévère sont un âge < 3 mois, une naissance prématurée, une affection cardiaque ou pulmonaire sous-jacente ou un déficit immunitaire.
 
Prise en charge
 
Pour le traitement des bronchiolites, la plupart des recommandations sont négatives : elles disent quels moyens il ne faut pas utiliser parce qu’ils sont inefficaces (ils n’écourtent pas l’évolution) et/ou potentiellement dangereux (ils peuvent entraîner des effets secondaires). C’est le cas des aérosols de salbutamol et des aérosols d’adrénaline, de la corticothérapie systémique et de l’antibiothérapie (sauf infection certaine ou très probable), ainsi que de la kinésithérapie respiratoire.
 
La seule exception notable est représentée par les aérosols de sérum salé hypertonique (à 3 %), dont l’utilisation peut se discuter en cas d’hospitalisation (mais pas aux Urgences). Ce traitement semble diminuer la durée de séjour lorsque celle-ci est supérieure à 3 jours.
 
Restent les « soins de soutien » :
 
- l’oxygénation, si la SaO2 descend en dessous de 90 %. A ce sujet, il n’est pas nécessaire de monitorer la SaO2 en continu, il suffit de la contrôler toutes les 3 à 4 heures. L’oxygène peut être administré par des lunettes nasales à haut débit.
- l’hydratation et la nutrition ; lorsque l’alimentation orale est difficile, on peut recourir aux gavages gastriques et/ou à la perfusion IV.
 
La prise en charge des bronchiolites sévères, qui nécessitent une assistance respiratoire, n’est pas envisagée ici.
 
Prévention
 
Le palivizumab voit ses indications restreintes aux prématurés de moins de 29 semaines, avec une extension jusqu’à 32 semaines en cas de cardiopathie ayant un retentissement hémodynamique significatif ou de dysplasie broncho-pulmonaire. Le produit est administré pendant la saison du VRS, à raison d’une injection de 15 mg/kg par mois, jusqu’à un maximum de cinq doses.
 
Pour éviter la contagion d’autres enfants, les parents et les soignants doivent se désinfecter les mains par friction avec des gels hydro-alcooliques ou par lavage à l’eau et au savon après un contact avec le nourrisson malade ou son environnement immédiat et après avoir enlevé des gants.
 
Les autres mesures préventives de fond comprennent l’allaitement jusqu’à l’âge de 6 mois et la lutte contre le tabagisme passif.
 
Au total, les recommandations 2014 de l’AAP soulignent l’importance de l’observation clinique et des soins de soutien dans les bronchiolites et réaffirment l’inutilité des autres moyens thérapeutiques, à l’exception peut-être des aérosols de sérum salé hypertonique.
 
Dr Jean-Marc Retbi
 
La réponse du SNMKR